| 事例名称 |
手摺に手を掛けたところパイプが外れ転落(墜落） |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1981年07月 |
| 事例発生地 |
愛知県 |
| 事例発生場所 |
上水管新設立坑 |
| 事例概要 |
通路を歩行中手摺パイプに手を掛けたところ、手摺パイプが外れて6ｍ下へ墜落した。 |
| 事象 |
手摺に手を掛けたところ、手摺パイプが外れ墜落。 |
| 経過 |
・上水管の新設立坑で、作業員が通路を歩行中、手摺に手を掛けた。そのとき（誰かが手摺のクランプをはずし、元どおりクランプを締めないままにしていて、単管パイプが固定されていない状態になっていた）単管パイプが外れ、作業員が6ｍ下のコンクリート床に墜落した。
・たまたま、雨上がりで水がたまっていた為、ヒヤリハット事例で済んだ。 |
| 原因 |
・誰かが単管パイプを外したままにして、クランプを元どおり締めていなかった。
・通路の手摺等、保安設備の点検がなされていなかった。
・外したら元にもどすという、基本ルールが守られていなかった。 |
| 対処 |
外れていたクランプを締めてパイプを固定した。 |
| 対策 |
・通路及び保安設備の総点検をする。
・保安設備の点検ルールを作る。
・作業間連絡をしっかり行い、誰が、何処で、何時、どんな仕事をしているか、作業員に周知させる。
・外したら元にもどすという、基本ルールの再教育をする。 |
| 知識化 |
・仕事が終わったら、必ず、保安設備を点検しよう。
・後工程の安全確保は仲間を守る。
・昨日の大丈夫は、今日も大丈夫とは限らない。 |
| 背景 |
・外したら元にもどすという、基本ルールが守られない、教育・訓練不足。
・作業場所の保安設備等の安全点検が規則化されていない。
・自分の作業だけ済まして、後で作業する人の安全について考えていない作業員がいた。 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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組織運営不良、管理不良、点検不足、組織運営不良、運営の硬直化、情報連絡不足、価値観不良、安全意識不良、安全教育・訓練不足、手順の不遵守、手順無視、クランプの締め忘れ、非定常行為、変更、クランプの締め忘れ、誤対応行為、連絡不備、連絡不十分、破損、破壊・損傷、手摺の不備、身体的被害、人損、墜落
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| 情報源 |
助かった災害事例、建災防あいち
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| 分野 |
建設
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| データ作成者 |
伊貝 星治 (株式会社 イチテック)
馬場 完治 (株式会社 イチテック)
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