| 事例名称 |
給湯配管より溢水し、廊下・食堂が水浸しになった。 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
2000年06月22日 |
| 事例発生地 |
福岡県 |
| 事例発生場所 |
建築（増築・改修）工事 |
| 事例概要 |
この失敗は建築（増築・改修）工事における事例である。病院の天井内の給湯配管より溢水し、廊下・食堂が水浸しになった。 |
| 事象 |
給湯配管より溢水し、廊下・食堂が水浸しになった。 |
| 経過 |
建築（増築・改修）工事において、病院の天井内の給湯配管より溢水し、廊下・食堂が水浸しになった。患者・病院関係者に多大な迷惑を掛けた。（修理費用：８０万円） |
| 原因 |
１）配管先端開口部がビニールテープ巻のみの処理であった。
２）配管の管理バルブが何者かにより開放されていた。 |
| 対処 |
１）配管末端に仮止めプラグを設置する。
２）管理プラグを脱着式にする。 |
| 対策 |
１）事前検討会における打ち合わせの向上
２）作業所長による確認の徹底
３）作業員への教育の徹底 |
| 知識化 |
・事前検討会の重要性
・確認の重要性
・教育の重要性 |
データベース登録の
動機 |
一歩間違えれば大規模災害につながる事故であること |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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手順の不遵守、手順無視、操作手順無視、誤判断、誤認知、勘違い、調査・検討の不足、事前検討不足、作業・工程検討不足、企画不良、戦略・企画不良、作業工程見極め不足、組織運営不良、運営の硬直化、教育不足、組織運営不良、管理不良、作業管理不足、使用、保守・修理、処理不足、定常操作、誤操作、誤った操作、破損、破壊・損傷、水浸し、組織の損失、経済的損失、修理費用、組織の損失、社会的損失、信用失墜
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| 情報源 |
（株）熊谷組 九州支店 失敗例活用研究会
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| 死者数 |
0 |
| 負傷者数 |
0 |
| 分野 |
建設
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| データ作成者 |
藤本 勝 (株式会社 熊谷組)
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