失敗事例

事例名称 高所作業車を吊って旋回中にクローラクレーンが転倒
代表図
事例発生日付 1998年09月08日
事例発生地 福井県南条郡今庄町
事例発生場所 ダム洪水吐き静水池
事例概要 ダム洪水吐き静水池において高所作業車を80トンクローラクレーンで吊り上げ旋回中、転倒して静水池コンクリート壁にブームが当たって止まった。
事象 玉掛け方法は、高所作業車のアウトリガー4本に12mmの6mワイヤーロープ4本で4点吊りで行った。そのワイヤーロープは事故前日に使用開始した新品のロープであった。
玉掛け者は、地切り状態を確認後、クレーン運転手に巻き上げの合図を送り、巻き上げを開始した。合図は無線で行い、その後合図は行っていない。
巻き上げ開始後、その後、そのまま左旋回を行った。
過負荷防止装置が作動したため、そのままブームを起こしながら20m巻き上げた。
その後、そのまま左旋回を行った。
旋回を始めてからクレーンのブームがキャタピラと直角方向に近くなったときに安定を失って傾き、静水池コンクリートの壁にブームが当たって止まった。
クローラクレーン運転士は免許を持っていた。
玉掛け者は、技能講習修了者であった。
高所作業車の重量は6.6トンであった。
クローラクレーンは80トン吊りで主ブームは47.85m、ジブ13.7m、オフセット角10度であった。
経過 9月3日から高所作業車の静水池内への搬出入作業を開始した。
以後、当日まで高所作業車の搬出入作業をそれぞれ2回繰り返していた。
当日、何度か過負荷防止装置が作動してクローラクレーンが停止したが、ブームを起こして復帰させて作業を継続していた。
当日、過負荷防止装置外部表示灯のスイッチを切っていた。
高所作業車を搬出中にクローラクレーンが転倒した。
原因 クレーン作業計画書に高所作業車に対する計画が無かった。
高所作業車の搬出作業が作業打合せ会議でなかった。
作業指揮者がクローラクレーンのジブの荷重を考慮していなかった。
作業指揮者は定格荷重表が複雑で理解していなかった。
クレーン作業がクレーン運転士まかせであった。
クレーン運転士は過負荷防止装置に頼って作業していた。
対処 事故発生後、元請会社、協力会社の関係者を集め、事故検討会を実施した。
事故発生後、関係者を集めてクレーン作業に関する安全教育を実施した。
対策 クレーン運転士はクレーン作業中は過負荷防止装置を作動させて作業する。
適正なクレーン作業計画書を作成し、関係者に周知してから作業を行う。
クレーン作業計画は定格荷重の90%以内で作成する。
外部過負荷表示3色灯を設置する。
知識化 過負荷防止装置はあくまでも過負荷に対する警報であるので、これを定格荷重の確認手段として使用することは危険であり、また使用してはならない。
背景 高所作業車の搬出入作業は既に数回実施しており、関係者は安易に考えていたようである。
クレーン作業計画書はできていたが、形式的なものであり、肝心の高所作業車に関する事項は記述されておらず、実際は過負荷防止装置を確認しながら作業していた。
後日談 移動式クレーンの転倒事故・災害は、ほとんどが過負荷防止装置をOFF(スイッチ切断)にしていたために発生している。作業指揮者はなんとか予定作業を遂行しようとしてクレーン運転士に作業指示をするし、クレーン運転士としても何とか期待に応えようと考えるために事故・災害は起きているようです。
シナリオ
主シナリオ 組織運営不良、管理不良、安全管理不良、調査・検討の不足、事前検討不足、作業・工程検討不足、手順の不遵守、手順無視、過負荷防止装置の警報無視、不良行為、規則違反、過負荷防止装置スイッチ切り、破損、破壊・損傷、クローラクレーンの損傷、破損、破壊・損傷、高所作業所の損傷、組織の損失、経済的損失
情報源 前田建設工業(株)事故調査書
死者数 0
負傷者数 0
分野 建設
データ作成者 北嶋 正義 (前田建設工業株式会社)