失敗事例

シナリオ
事例名称 近道行為によりエレベーターの屋根から３０ｍ墜落
代表図
事例発生日付 2000年04月25日
事例発生場所 マンション新築工事
事例概要 はつり工が、１２階の取り込みステージから１１階に停まっているロングスパンエレベーターの屋根に飛び降りようとして、バランスを崩して、つま側のネットの間から１階まで墜落して死亡した。
事象 　マンション１２階ではつり作業終了後、作業道具を降ろそうと、１１階に停まっているロングスパンエレベーターを１２階に上げるため、80cmの段差のあるエレベーターの屋根に飛び降りようとしたときバランスを崩し、屋根の上より端側の垂直ネットの間から１階まで約３０ｍ墜落して死亡した。
　１２階から１１階への昇降階段はロングスパンエレベーターから２ｍほど離れた場所に設置してあった。
経過 災害発生当日、マンション新築工事現場において、午前８時より朝礼、体操、ＫＹ活動を行い、元請より本日作業の注意事項等の発表があり、作業員４０名が一斉に作業にとりかかった。
　一方、被災者（４次下請け）は、近くの現場で近く始まる作業の打合せを行い、午前１０時ごろ現場に到着した。
　当日の作業内容を、元請の施行指示書で確認し、マンション１２階ではつり作業を行い、正午過ぎに終了した。
　その後、作業道具を降ろそうと１２階のロングスパンエレベーターのステージ前に運んだ。
　たまたま、１１階までロングスパンエレベーターが上がってきたので、被災者はエレベーターを運転してきた作業員に「１２階まで上がってくるのか」と尋ねたが運手者は「材料降ろしのため１１階で止まる」と答え、荷下ろし作業を開始した。
　午後１２時３５分頃、被災者は、１１階に止めてあるロングスパンエレベーターを１２階に上げようと思い、２ｍ隣に昇降階段があるにもかかわらず、これを使用せず、１２階の取り込みステージから８０ｃｍ下のエレベーターの屋根に飛び降りようとした時、バランスを崩し屋根の上から、つま側の垂直ネットの間から１階まで約３０ｍ墜落して死亡した。
原因 ・３０ｋｇ作業道具を人力で１階まで降ろすのは難しく、ロングエレベーターを使用せざるを得ない。
・作業が昼休みの時間になり、食事も早くしなければならず、次の現場へも急いで行かなければならなかった。
・正規の階段を下りるのは面倒で、近道をしようと思った。
・１２階ステージとロングエレベーターとの段差が８０ｃｍのため、屋根に飛び降りて搬器に降り、ロングエレベーターを１２階まで上げようとしたと、考えられる。
・スポット業者のため新規入場者教育を受けていなかった。（不定期な時間に入場した）
・ロングエレベーターの運転者は、業者毎に責任者を決めていたが、徹底がはかられなかった。
対策 ・スポット業者、不規則時間に入場する業者に対しても、新規入場者教育を確実に実施する。
・スポット業者に対して、作業前日担当者がＦＡＸにより安全指示書を発行し、作業当日、再度安全指示事項について確認する。
・ロングスパンエレベーターの運転者を選任し、運転を行う。
・ステージ扉の高さを１．１ｍ～１．６ｍとする。
・作業員の不安全行動防止対策としてイエローカード制度を導入する。
知識化 人は、近道行為の本能的行動災害を、起こすものである。
近道は、命の道も、近回り。
遠くても安全通路を通りましょう。
背景 ・作業が昼休みの時間になり、食事も早くしなければならず、次の現場へも急いで行かなければならなかった。
・正規の階段を下りるのは面倒だと思った．近道をしようと思った。
・スポット業者のため新規入場者教育を受けていなかった。（不定期な時間に入場した）
よもやま話 ・安全設備、通路等については、整備されていたが、被災者本人がエレベーターの手摺部分を自分で外し、立ち入り禁止区域に立ち入り、エレベーターの屋根に飛び降りようとしたもので、近道行為の典型ではあるが、この種の作業員の資質を見抜くのは、非常に難しい。ましてスポット業者であればなおさらのことである。
　現場担当者としては、このような災害を無くすには充分な安全設備と、協力業者の安全衛生教育・指導を行い、作業員一人ひとりのモラルの向上を図らなければならない。
シナリオ
主シナリオ 不注意、理解不足、リスク認識不足、手順の不遵守、手順無視、近道行為、価値観不良、安全意識不良、入場者教育なしで作業、組織運営不良、管理不良、作業管理不良、非定常動作、状況変化時動作、飛び降りる、不良行為、規則違反、近道行為、身体的被害、死亡、事故死、組織の損失、社会的損失、信用失墜
死者数 1
分野 建設
データ作成者 伊貝　星治 (株式会社　イチテック)
馬場　完治 (株式会社　イチテック)
シナリオ