失敗事例

シナリオ
事例名称 松下電器製石油ファンヒータートラブル
代表図
事例発生日付 2005年01月15日
事例発生地 福島県南会津郡伊南村
事例発生場所 ペンション
事例概要 1985年～1992年に製造された松下電器産業株式会社（以下松下電器という）のFF式石油暖房機（図2）によって、福島県のペンションで宿泊していた親子をはじめ、長野県茅野市の個人宅、長野市の美容室、上田市の個人宅でCO中毒による死者、患者が相次いで発生した。バーナーへの給気ホースが劣化による亀裂で、不完全燃焼しCOガスを排出したためである。
事象 FF式石油暖房機によって、福島県のペンションで宿泊していた親子をはじめ、長野県茅野市の個人宅、長野市の美容室、上田市の個人宅でCO中毒による死者、患者が相次いで発生した。
経過 1985年～1992年に松下電器で製造された、FF式石油温風暖房機は、約15万2千台が販売されていた。
2005年1月15日、ペンションに宿泊していた親子が、松下電器製FF式石油暖房機（型式OK-3527HA）から漏れた一酸化炭素（CO)により、小学6年生の男児（当時12歳）が死亡。父親（当時40歳）も重体となった。
2005年2月23日、長野県茅野市の個人宅で、松下電器製FF式石油温風暖房機（型式OK-3527）を使用していたところ、妻の気分が悪くなり、救急車で病院に搬送した。病院で処置後気分が回復したので帰宅した。翌日の24日、夫の気分が悪くなり、妻と共に病院に行ったところ、CO中毒と診断された。そのまま夫妻とも入院し、夫は3月2日に妻は3月3日に退院した。
2005年4月13日、長野県長野市の美容室で、松下電器製FF式石油温風暖房機（型式OK-3527）を使用していたところ、女性店長（当時40代）と女性客（当時60代）が気分が悪くなり、女性客は夫の自動車で病院に行った。その後、女性経営者（当時64歳）も気分が悪くなり、近くの医院に行った。その医院の医師がCO中毒の恐れがあるとして119番通報。医院から美容室に戻っていた女性経営者と女性店長は救急車で病院に搬送され、CO中毒との診断を受けた。経過観察のため2人は入院したが、翌日退院した。
2005年11月21日、長野県上田市の個人宅で、夫婦のうち、妻（当時52歳）が死亡、夫（当時56歳）が重体で入院した。いずれもCO中毒との診断がなされた。事故現場には松下電器製FF式石油温風暖房機（型式OK-3537）が使用されていた形跡があった。
原因 １．CO濃度ガスの発生
2次エアホース（バーナーへの給気ホース）がオゾンや熱などによる劣化から亀裂が生じ孔に発展。孔の成長で2次空気の供給不足、不完全燃焼でCOが発生。2次エアホース内の送風圧力が低下し、COの逆流が発生。さらに給排気筒の閉塞など、CO濃度の増加や逆流を助長させた（図3、図4）。
２．2次エアホースの劣化
・2次エアホースの材質が、オゾン等に劣化しやすいNBR(アクリロニトリル・ブタジエンゴム）であった。
・2次エアホースは、1次エアホースと燃焼室の間をつなぐため、S形の形状をしており、取付時ねじれた状態に取り付けられる可能性があり、湾曲部のホース表面に応力が残留する状態になった（図5）。
・また、2次エアホースは、燃焼筒下部に位置しているので燃焼により発生する熱の影響を受ける状態であった。
対処 2005年4月21日、ゴム製の2次エアホースを銅製のホースに交換するリコール（製品の無償修理）を発表し自主回収等を開始した。
2005年11月29日、11月の4件目の事故（1名死亡1名重傷）を受けて、経済産業省は松下電器に対し、消費生活用製品安全法第82条の規程に基づき、該当する製品について回収または点検および改修、危険性の周知等必要な措置をとるべき旨の緊急命令を発動した。
12月、改修済みの機器で5件目の事故（1名重傷）発生。
12月、経済産業省がNITE(独立行政法人製品評価技術基盤機構）に原因究明を依頼した。
対策 改修済みの機器でも事故を起したので、全数回収の処置とした。
知識化 １．機器は劣化する。劣化したことで重大な事故が発生する。長年壊れなく使えるからといって、良い製品とは限らない。
２．改修でも問題が解決するとは限らない。対策を急ぐ為に、改修方法が十分な再発防止策かどうかの確認が不十分となる危険性がある。
３．故障は初期と終期に多発する。
一般的に製品は、設計・製造上のミスや使用環境の不適などが原因に起こる「初期故障期間」、安定的な「偶発故障期間」、磨耗や経年変化による「磨耗・劣化故障期間」を経て寿命を終える。横軸に時間、縦軸に故障発生率をとると、両端が高い「バスタブ曲線」（曲線の形状がバスタブに類似）となる（図6）。
背景 FF式石油温風暖房機は、1980年中ごろ開発されたもので、室外の空気を取り込み燃焼させて室外に排気ガスを排出する暖房機で、室内の空気を汚さず石油ストーブのように石油独特のにおいもなく、当時としては画期的な暖房機であった。しかし、燃焼用の空気と排気ガスとを室内外に出し入れする貫通穴を壁に開ける必要があったり、夏場の暖房不要時に片付けることができないことが難点であった。その後石油ストーブにファンを付けたファンヒータが登場し、室内に排気ガスを排出するので、時々換気が必要ではあったが、安価なこともあってFF式石油暖房機の市場にとって替わって行った。
後日談 松下電器は、2007年5月30日、本FF式石油温風暖房機の事故を機に他の製品の過去の事故状況を洗い直し、リコールの必要性が判明したとのことで、電子レンジ、冷凍冷蔵庫、衣類乾燥機の計300万台を超える大規模な製品の無料回収・部品交換を発表した。部品交換対象の製品はいずれも生産を終了、冷蔵庫は15年前に生産を終えているが、半田付けが不安定だったり、燃える可能性のある材質の使用など、長期使用の時に部品が劣化する最悪の場合を想定した設計の必要もあったとして回収に踏み切った。
また経年劣化による事故多発を受けて、2007年11月に消費生活用製品安全法（消安法）が改正され、石油温風暖房機、瞬間湯沸し器、風呂がま、石油給湯器、電機食器洗い乾燥機、浴室用電機乾燥機の9品目について、「製品寿命」の表示や「点検通知」のメーカーへの義務付けがなされた。
よもやま話 松下電器は、テレビ放映4万2千本、チラシ6億9千万枚を配布、回収を呼びかけたが、2007年5月末現在で回収率は70%余りにとどまっている。その費用は249億円に上っている。
シナリオ
主シナリオ 無知、知識不足、計画・設計、計画不良、価値観不良、安全意識不良、使用、運転・使用、誤対応行為、連絡不備、非定常行為、無為、不良現象、化学現象、CO発生、身体的被害、死亡、組織の損失、経済的損失、組織の損失、社会的損失
情報源 石油温風暖房機事故の原因究明等に関する調査報告書、独立行政法人製品評価技術基盤機構、2006-05、http://www.nite.go.jp/jiko/press/ff_onpuki_press.pdf
日本経済新聞、2007-05-31
http://www.nite.go.jp/jiko/press/ff_onpuki.pdf
日本経済新聞（夕刊）、2008-01-04
死者数 2
負傷者数 7
マルチメディアファイル 図2.密閉式石油温風暖房機構造
図3.クラックによる不完全燃焼（１）
図4.クラックによる不完全燃焼（２）
図5.2次エアホースの取り付け状態
図6.バスタブ曲線
備考 事例ID：CZ0200710
分野 その他
データ作成者 張田　吉昭 (有限会社フローネット)
畑村　洋太郎 (工学院大学)
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