失敗事例

シナリオ
事例名称 JR東海道線で救急隊員轢死
代表図
事例発生日付 2002年11月06日
事例発生地 大阪府淀川区
事例発生場所 JR西日本東海道線、複々線区間線路内
事例概要 JR西日本東海道線塚本―尼崎間で、フェンスを乗り越え線路の敷地内に侵入し遊んでいた市立中学生2人の内の1人が、フェンスに面した最も外側の下り線路内で大阪発姫路行き「新快速」（3643M)にはねられ重傷を負った。負傷した中学生を救助するため、線路内に入った淀川消防署の消防・救急隊員6名の内2名が後続列車の京都発鳥取行きの特急「スーパーはくと11号」(61D)に接触し、1人は死亡、もう1人は重傷を負った。駅員や後続の特急「北近畿17号」(3027M）の運転士の連絡ミス、運行を指令する指令員の判断ミスなどで、救助作業中の安全確保が適切でなかったためである。
事象 石垣の上のフェンス（高さ1.1m）を乗り越え、JR西日本東海道線塚本―尼崎間の線路の敷地内に侵入し遊んでいた市立中学生 2人の内の1人がフェンスに面した最も外側の下り線路内で大阪発姫路行き「新快速」(3643M)にはねられ重傷を負った。負傷した中学生を救助するため、線路内に入った淀川消防署の消防・救急隊員6名の内2名が後続列車の京都発鳥取行きの特急「スーパーはくと11号」(61D)に接触し、1人は死亡、もう1人は重傷を負った。
経過 19：12、市立中学生2人が石垣の上のフェンス（高さ1.1m）を越え、JR東海道線塚本―尼崎間の線路内（上下２本ずつの線路が走る複々線、図2）に侵入。うち1人がフェンスに面した最も外側の下り線路内で大阪発姫路行き「新快速」(3643M)にはねられた（図3上図）。
「新快速」は約450m先に停車。「新快速」の車掌と、約50m手前に停車した後続の特急「北近畿17号」(3027M)の運転士が現場に向かった。無線連絡を受けたJR西日本新大阪総合司令所の指令員が外側下り線の運行停止を指示した。
19：15頃、「新快速」の車掌が男子生徒を線路脇に運んで保護。指令員は各列車に「負傷者が線路脇にいる」と一斉無線で2回連絡。
19：20～27頃、指令員が塚本駅へ救急車の派遣、JR尼崎駅員に現場出動を指示した。JR尼崎駅員3人が現場到着し中学生を確認、「新快速」の車掌から事故処理を引き継いだ。特急「北近畿17号」の運転士が、駅員に「徐行なら通れるか」と尋ね、駅員は「最徐行なら通れる、指令にも最徐行で通ることを伝えてくれ」と返答した。駅員も指令に状況を伝えようと携帯電話から発信を試みたが、つながらなかった。
19：30頃、列車に残っていた「新快速」の運転士は、指令員から「運行再開は可能か」と聞かれ「可能」と返答。「現場の状況はどうか」には、「現場から離れているので分からない」と回答。指令員は、「新快速」の運転士に運行再開を指示、列車に戻った特急「北近畿17号」の運転士に、「現場を十分注意して運転し、支障の有無を指令に連絡するように」と要請し、「新快速」に続いて特急「北近畿17号」に運転再開を指示した。
19：34頃、特急「北近畿17号」の運転士は、運転再開し最徐行で現場を通過した。
19：36、特急「北近畿17号」の運転士は現場通過後、指令員に「現場に駅員がいるため、最徐行で」と無線連絡。指令員は「運転に支障はないか」と尋ねたところ、特急「北近畿17号」の運転士は「支障はない」と返答。指令員は、一斉無線で周辺の列車に「怪我された方がまだ線路脇にいる、注意して運転を」（「注意して運転」とは、普段以上に注意を払って運転することで、速度を落とすことを要求するものではない）と呼びかけた。
これら無線のやりとりは、大阪駅で待機していた京都発鳥取行きの特急「スーパーはくと11号」(61D）の運転士も聞いていた。指令員は、外側下り線を走行する新快速電車を内側線に振り替え、特急「スーパーはくと11号」を外側下り線に走らせるよう指示した。
19：37～38、指令員が現場の駅員（52）の業務用携帯電話を通じて「新快速は内側、外側（事故線路）はまだ大阪を出ていないので5分くらいはない。次は、はくと」と連絡。駅員は、携帯電話で指令員に「進行方向左側にけが人がいる」などと伝達。駅員からの報告を受けた指令員は、事故で停車している列車の各運転士に対し、「駅員2人が現場に到着し、少年を保護した」との一斉放送を流した。淀川警察署員3人が相次いで現場に到着した。警官は現場の駅員に「運行状況は？」「電車は大丈夫か」と尋ね、駅員は「電車は大丈夫」「外に1本（事故のあった下り外側線路を特急「スーパーはくと」1本が通過の意味）。新快速は内に振った（外側下り線を走る「新快速」を内側の線に変更の意味）」と返答した。
19:39頃、指令員は再び一斉無線で周辺の列車に「怪我された方がまだ線路脇にいる、注意して運転を」と呼びかけた。
19：42、指令員は、大阪駅で停車中の特急「スーパーはくと」に進行信号を出した。
19：43頃、淀川消防署の消防・救急隊員6人が現場到着。救急隊員は警官に手招きされ、中学生の首をギプスで固定する作業を始めた。駅員は救急隊員が警察官と話をしているのを見ていたが、運転再開を救急隊員には伝えなかった。
19：43～、指令員は、「はくと」の運転士を個別無線で6回呼び出したが応答はなかった。
19：45、救急隊員2人が線路内に入り負傷した中学生を担架に乗せようとしていたところ、時速約105kmで通過した特急「スーパーはくと11号」にはねられた。救急隊員の1人は死亡、もう1人は重傷を負った（図3下図）。
原因 1.現場状況確認および情報連絡の不徹底（以下のことが重なった）
・運行を指示する指令員が、列車に戻った「新快速」の車掌から「けが人を保護し、駅員に引き継いだ」「運転再開に支障はない」との報告を受け取った際、中学生の保護が終わって安全な状態になったと誤判断、「新快速」については車両の最後尾が事故現場を通過しているため運行再開可能と判断してしまった
・駅員が携帯電話で指令に状況を伝えようとするも、携帯電話の扱いに不慣れ（推定）で、つながらなかった。
・特急「北近畿17号」の運転士と指令員との不正確な連絡で、指令員が「安全な場所で救助作業が行われている」と思い込み、「後続列車の通常運転に支障なし」と判断してしまった。
・駅員から指令員への報告で、けが人がいる場所が線路とフェンスの間であることを含んでいなかった。
・救急隊員は駅員から運転再開の状況を知らされていなかった。駅員は、救急隊員が警察官と話をしているのを見て、救急隊員は警察官から運行再開の状況を知らされたと勝手に思い込んでしまった。
・駅員が警官との会話に鉄道の専門用語を使ったため、正しく情報が伝わらなかった。
2.JR西日本の運転指令用のハンドブック「指令員必携」(大型バインダー型の手引書で、運転指令担当の社員全員に配付)には、列車の運用方法の基本的な決まりやダイヤの見方、各指令所の管轄エリアなどが書かれているが、人身事故の際の対応の手順などについては、現場の駅員の判断に委ねる部分が大きく規定されていない。また、事故時に指令所が列車乗務員と連絡を取り合うことは定められているが、事故対応を引き継ぐ現場派遣の社員との連絡は規定されていなかった。
3.JR西日本の「運輸・車両関係触車事故防止要領」では、ポイントの清掃や除雪など、レールの中心から3m以内で作業を行う際、列車との衝突を防ぐため見張り役の列車接近連絡員を置くことなどを定めているが、人身事故の処理は対象外であった。 列車接近連絡員は通常、現場から数十～数百m手前で監視しており、連絡員を配置していれば避難できた可能性があった。
対処 救急隊員の事故後20：00頃、消防救急センターから指令に、上下全４線の運行停止要請が入った。
20：05頃、指令から上下4線の運行停止を同センターに連絡。
20：45、上下4線の運転を再開。
また、11月8日、救助作業中の救急隊員が列車にはねられ死傷する異例な事故のため、大阪府警察本部は、JR西日本に線路内の救助作業中の安全対策に重要な手落ちがあったものとみて、JR西日本本社を捜索、業務上過失致死傷の疑いで調査を開始した。
11日、JR西日本は、再発防止策で、輸送指令が現場の状況を詳細に把握した上で、現場責任者が警察、消防に運転の再開 を連絡するなど事故時の役割を明確化。これまでの慣例や経験に基づく行動をすべて明文化し、今月中にマニュアルを作成。また、指令所と現場責任者との連絡のため「連絡専用携帯電話」を各駅に配備する、とした。
対策 JR西日本は、以下の再発防止対策を実施した。
１．手順の明確化
鉄道人身事故対処処理要領および鉄道人身事故対策標準を新たに定め、鉄道人身障害事故が発生した場合の具体的な取扱いの明確化を図った。
２．情報機器の配備
連絡専用の携帯電話を駅や乗務員区等に配備した。
３．教育・訓練の実施
新たに定めた鉄道人身事故対処処理要領および鉄道人身事故対策標準を係員に配布し、教育・訓練を実施した。
４．関係機関との連携強化
警察・消防機関との間で、連携を深めるための協議を行うと共に、同種事故に関する合同訓練を実施した。
なお、国土交通省鉄道局は、消防庁と連携して、全国の鉄軌道事業者に安全管理の徹底を通達した。また、消防機関と鉄道事業者のと連絡・連携をいっそう緊密なものとするため、新たに鉄道災害救助安全連絡協議会を設置した。さらに、同協議会での議論を踏まえ、地域ブロック単位の協議会の開催を指示し、全国において開催された。
12月6日の報道によると、阪急は、現場で分かりづらい専門用語の使用を避け、例えば「上り」「下り」を「大阪方面」「三宮方面」などと言い換えることにした。さらに、運転士向けの心得や、緊急事態対策規程など、職務内容に応じて3種類の規定 に分散していた人身事故の対応を、一本に統合したフローチャートを作成。この中で事故後、電車が運転を再開する場合、 指令が運転速度を指示する「最徐行」「徐行」の表現を「15キロ」「25キロ」と具体的に言い換え、復唱も義務付けた。 所轄署の担当者と連絡会議を順次開いた。
神鉄や近鉄では、経験や慣行に頼ってきた事故の対応手順を、具体的に明文化したマニュアルを新たに策定。神鉄は「現場責任者」の新設を盛り込み、JR事故で課題だった現場把握や情報収集など連絡体制の強化を図った。
11月末、近鉄は人身事故を想定した訓練を初めて実施。
12月13日、全国消防長会近畿支部に所属する大阪、神戸、尼崎、姫路の各市消防局、高槻市消防本部など9消防機関とJR西日本、私鉄、大阪市交通局など9鉄道事業者による「鉄道事故安全対策調整委員会」設置され、初会合。軌道敷内での二次災害防止のための安全管理体制などを協議し、年度内に対策をまとめた。
知識化 １．一時災害のあとの処理には、特に状況把握と情報伝達の正確さが重要である。やはり模擬訓練によるレベルアップが不可欠であろう。
２．人間は非定常のことが起こると、できるだけ早く定常に戻そうとする意識が働く。定常に戻そうとする意識が、安全確保の行動を変化させてしまう。この事故の指令員だけではないように思われる。
３．思い込みが危険を招く。「自分を守るのは、自分だけ」との意識が必要である。本事故のように、救急隊員が駆け付けた時には既に駅員や警察官が現場にいても、「誰かが後続列車を停止させているはず」と判断してはいけない。
４．組織が異なる場合の、情報伝達は困難である。誰もが理解しやすい表現で伝えることが大切である。
背景 鉄道災害への対応については、消防庁救急救助課長名で2001年10月17日付で各都道府県防災主管部長宛に「鉄道災害が発生した場合に迅速かつ効果的に救助活動を行なうために鉄道事業者と協議すべき項目」を報告書として送付していた。鉄道局安全対策室長はこの報告を受けて2001年11月6日付で各運輸局鉄道部長宛に、消防機関からの消防救助活動に関する協議への対応を通達していた。
よもやま話 JR西日本からの119番通報であり、消防・救急隊員が駆け付けた時には既に駅員や警察官が現場にいた。それを見た隊員が「後続列車は停止しているはず」と思ったのは当然だろう。
指令員は事故でダイヤが乱れた際は、まず安全を確保したうえで、ダイヤを元通りに戻すのが最大の任務となっている。すべてを止めると乗客に迷惑をかけるし、列車を止めるには勇気がいる。本事故も、ちょうど通勤帰宅時で、特急も内側下り線に通すと混雑すると判断したためか、後続特急は外側下り線のままにした。それに救急活動は広く安全な線路脇で行っていると勝手に解釈して、特急に最徐行運転を指示しなかった。さらに、現場の状況を手に取るように知りたいのはやまやまだが、限られた時間で素早く決断するためには、断片的な情報でも運転再開する傾向があることが、この事故から伝わってくる。それにしても、事故の1年前には、この事故を予測したかのような書簡が関係者に流れていたのに、実際に対応したのはこの事故の後とは情けない。
シナリオ
主シナリオ 組織運営不良、運営の硬直化、訓練不足、調査・検討の不足、仮想演習不足、人身事故時対応方法抜け、価値観不良、異文化、手順の不遵守、連絡不足、非定常行為、非常時行為、誤対応行為、連絡不備、誤対応行為、自己保身、運行時刻確保、身体的被害、死亡、身体的被害、負傷
情報源 鉄道事故調査報告書、西日本旅客鉄道株式会社東海道線塚本駅構内鉄道人身障害事故、航空・鉄道事故調査委員会、2003-09-12、http://araic.assistmicro.co.jp/araic/railway/report/03-5-1.pdf
http://www.sydrose.com/case100/329/
死者数 1
負傷者数 1
マルチメディアファイル 図2.事故発生場所
図3.2つの事故の発生現場
備考 事例ID：CZ0200724
分野 その他
データ作成者 張田　吉昭 (有限会社フローネット)
畑村　洋太郎 (工学院大学)
シナリオ