失敗事例 > 高知空港ボンバルディア機胴体着陸事故

シナリオ

事例名称

高知空港ボンバルディア機胴体着陸事故

代表図

事例発生日付

2007年03月13日

事例発生地

高知県

事例発生場所

高知空港

事例概要

全日本空輸株式会社の定期1603便ボンバルディア機は、大阪国際空港を離陸したが、目的地である高知空港で前脚が下りない状態（胴体着陸）で着陸、前方胴体下部を損傷した(図2）。同機には、機長ほか乗務員3名、乗客56名、計60名が搭乗していたが、幸い負傷者はなかった。航空機製造過程において、他の不具合修理の際に、今回欠品であったボルト、ナット等の部品の再取り付けが行われなかったものと推定される。

事象

エアーセントラル株式会社のボンバルディア式DHC-8-402型JA849Aは、運送の共同引受をしていた全日本空輸株式会社の定期1603便として、大阪国際空港を離陸したが、目的地である高知空港で前脚が下りない状態で着陸（胴体着陸）、前方胴体下部を損傷した。同機には、機長ほか乗務員3名、乗客56名、計60名が搭乗していたが、幸い負傷者は無かった。

経過

8時21分、全日本空輸株式会社の定期1603便ボンバルディア機は、高知空港に向けて大阪国際空港を離陸した。副操縦士が主として操縦業務を担当するメイン操縦席（左側）、機長が主として操縦以外の業務を担当するサブ操縦席（右側）、に着座し飛行していた。
8時47分40秒、高知空港に近づいた同機に対し、高知飛行場の管制塔が、高知空港滑走路32への着陸許可を出した。
同49分50秒、同機は管制塔に対し、ギア・ダウン（前の脚が下りない）できないので、桂浜上空で空中待機して、故障原因を探る旨通報した。この時点でメイン操縦席に機長、サブ操縦席に副操縦士、と操縦席を交替した。
また、機長は乗客に「当機は現在前の脚が下りていない状況で、地上と連絡を取って原因を究明中のため時間を要する。」とアナウンスした。
9時14分00秒、同機は、管制塔に対し、地上の整備士に状況を確認してもらうため、滑走路上空を500ftでローパス（低空飛行）する許可を求めた。
同21分00秒、機長のアナウンスの後、同機は第1回目のローパス（低空飛行）を実施した。
同35分05秒、機長のアナウンスの後、同機は第2回目のローパスを実施した。
同57分58秒、同機は急旋回の加速度を利用して前脚を下ろすことを試みた。
10時19分25秒、同機は管制塔に対し、前脚に衝撃を加えるため、タッチ・アンド・ゴー（飛行機を滑走路に一旦着陸させた後，速やかに離陸形態にするとともにエンジン推力を増し，再び離陸すること）の許可を求めた。
同25分23秒、機長のアナウンスの後、同機はタッチ・アンド・ゴーを実施した。
同34分00秒、機長は一部の乗客を後席へ移動するよう客室乗務員に指示した。乗客は特に混乱もなく、乗務員の指示に従った。
同35分00秒、空港消防によりT-2とT-3間の滑走路上に消火剤3,000リッターがまかれた。
同47分14秒、同機は管制塔に対し、着陸する許可を求めた。
同52分10秒、管制塔は、同機に対し、風向120゜、風速1ktを知らせた。
同54分16秒、同機は前脚が下りないまま着陸し、106ktで主脚が接地した後、当初は機体を水平に保ちながら滑走し、その後ゆっくりと機首を下げ、主脚接地の12秒後に機首部分を接地（79kt）させた。更に同機は、機首を滑走路面に接触させながら、ほぼ滑走路中心線上を保ち減速を続け、機首の接地から22秒後に滑走路中心付近にゆっくりと停止した。機体の停止した時に乗客は、着席したまま拍手した。
乗務員は右前の緊急ドアから乗客を降機させた。

原因

１．前脚が下りなかった原因
前脚ドアが閉じたままであったために、飛行中の通常操作及び代替操作（タッチ・アンド・ゴー）による脚下げ操作にもかかわらず、前脚が下りなかった（図3）。
２．前脚ドアが開かなかった原因
前脚ドア開閉リンク機構の一部を構成するトグル・リンクのヒンジ部からスペーサーが抜け出して、サポート・フィッティングと干渉し、トグル・リンクの動きが阻害され、かつ、このため前脚ドア開閉リンク機構全体の動きが拘束されたことによるものと断定できる（図4）。
３．スペーサーが抜け出した原因
ボルト、ナット等が装着されていなかったことから同機の運航期間中に前脚の上げ下げ、機体振動、機体加速度等の影響を受けて、トグル・リンクからスペーサーが徐々に機体後方へ抜け出す向きの力が働いたことによるものと推定される。トグル・リンクのストッパー部分の打痕の幅を調査したところ、事故機は約13.5mmで、正常な取付状態の他機の打痕の幅は約8.0mmに比べて、異常に大きかった（図5、図6）。
４．ボルト、ナット等が装着されていなかった原因
航空機製造過程において、他の不具合修理をした際、ボルト、ナット等の部品の再取り付けが行われなかったものと推定される（図7）。前脚の上げ下げの機構の重要な修理作業にもかかわらず、修理手順や検査項目が指定されていなかった。なお、トグル・リンク・アセンブリーを含む前脚ドア開閉リンク機構を製造しているグッドリッチ社の図面には結合ボルト締め付けトルク値が規定されていた。

対処

2007年3月13日、国土交通省航空局は、耐空性改善通報(TCD-7074-2007)により「ノーズ・ランディング・ギアが展開できなくなる不具合防止」を指示した。
2007年3月13日および14日、航空機製造者は、All Operator Message No.210(13 MAR 07)及びNo.211(14 MAR 07) を発行し、当該型式機の使用者に対して当該不具合の情報および点検を求めた。
2007年3月15日、国土交通省航空局は、ボンバルディア式DHC-8-402系列型機運航会社に対して通達（国空機第1317号）を発行し、前脚ドア機構の詳細点検を400時間点検整備（A整備）ごとに繰り返し実施、整備規程に反映するよう指示した。

対策

ボンバルディア社の組立マニュアルの手順書にトグル・リンク・ボルトの締め付けトルク値の指定を追加した。
航空・鉄道事故調査委員会は、カナダ国運輸省に対して、「ボンバルディア社の品質管理体制、特に不具合処理に関する品質管理体制をさらに強化するよう指導すること」を勧告した。

知識化

１．部品一つの欠品が重大事故の原因となる。
２．製造段階での不具合が潜在する時代になった。すなわち、製造現場において、経験豊富なベテラン作業員が減少し、マニュアルだけが頼りの作業員の増加していることと関連があるのではないだろうか。ベテラン作業員は自分の失敗経験からマニュアルの記載以外事項も無意識に間違いを回避できる能力を持っていたが、完成されたものを引き継いだ作業員にはその能力はない。
３．上記が現実だとすると、徹底したマニュアルによる教育しかないことになるが、全てマニュアル化することには限度があろう。
４．異常事態において、乗客に対しての状況説明は、パニックを回避するためには重要な行為である。特に飛行機においては、機長の冷静な判断と乗務員の沈着な行動が不可欠である。

背景

同機は、ボンバルディア社において、最終組立後2005年6月12日に初飛行を行い、試験飛行を数回行って不具合を処理し、6月19日にカナダ国の耐空証明検査に合格した後、7月13日にボンバルディア社を出発し、7月16日に大阪国際空港に到着して航空会社に引き渡された。就航後、同機のトグル・リンクに関する整備については、定期点検整備時間の4,000時間に達していなかったので、作業は行われれていなかった。

シナリオ

主シナリオ

価値観不良、安全意識不良、無知、伝承無視、計画・設計、計画不良、誤対応行為、連絡不備、機能不全、ハード不良、破損、破壊・損傷

情報源

航空・鉄道事故調査委員会、航空事故調査報告書エアーセントラル株式会社所属、JA849A、AA2008-5、2008/5/28
http://araic.assistmicro.co.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA08-5-1-JA849A.pdf

死者数

負傷者数

物的被害

航空機の前方胴体の下部主要構造部材の破損

マルチメディアファイル

図2.事故機

図3.前脚ドア開閉機構図