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01. |
調査・検討の不足 |
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02. |
環境調査不足 |
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03. |
使用環境調査不足 |
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04. |
使用 |
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05. |
運転・使用 |
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06. |
機器・物質の使用 |
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07. |
製氷冷蔵工場冷凍庫 |
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08. |
破損 |
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09. |
減肉 |
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10. |
腐食・酸化 |
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11. |
天井ヘアピンコイル吊下げボルト |
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12. |
使用 |
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13. |
保守・修理 |
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14. |
清掃 |
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15. |
清掃時衝撃 |
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16. |
破損 |
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17. |
破壊・損傷 |
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18. |
破壊・破断 |
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19. |
ボルト破断 |
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20. |
配管落下 |
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21. |
二次災害 |
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22. |
損壊 |
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23. |
アンモニア漏洩 |
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24. |
身体的被害 |
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25. |
負傷 |
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26. |
重傷 |
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天井ヘアピンコイルが落下・破損しアンモニアが噴出
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