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01. |
未知 |
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02. |
未知の事象発生 |
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03. |
行止り支管のヒートパイプ現象 |
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04. |
計画・設計 |
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05. |
計画不良 |
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06. |
バイパス配管の温度上昇を予測せず |
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07. |
バイパス配管への通常保温適用 |
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08. |
破損 |
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09. |
破壊・損傷 |
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10. |
バイパス配管の水素侵食とプロセス流体の漏出 |
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11. |
破損 |
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12. |
大規模破損 |
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13. |
バイパス配管の破裂 |
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14. |
水素を含むプロセス流体の大量噴出 |
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15. |
誤判断 |
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16. |
状況に対する誤判断 |
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17. |
漏出事象への対応 |
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18. |
二次災害 |
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19. |
損壊 |
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20. |
火災 |
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21. |
身体的被害 |
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22. |
死亡 |
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23. |
事故死 |
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24. |
組織の損失 |
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25. |
経済的損失 |
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26. |
装置の損害 |
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重油直接脱硫装置配管の水素侵食による破裂
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