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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
情報連絡不足 |
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04. |
誤判断 |
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05. |
誤った理解 |
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06. |
計装設計配慮不足 |
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07. |
非定常操作 |
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08. |
緊急操作 |
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09. |
誤った調整弁の開閉 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
運転指示書に問題 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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調節弁の緊急時開閉方向の設定ミスで冷却水が停止したことによる農薬製造中の爆発
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知識化コメント |
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緊急時に温度調整を放棄して、過熱 |
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