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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
構造・部品の重要さの認識不良 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
使用 |
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08. |
保守・修理 |
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09. |
修復 |
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10. |
材料の経時変化見落し |
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11. |
破損 |
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12. |
大規模破損 |
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13. |
破裂 |
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14. |
二次災害 |
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15. |
損壊 |
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16. |
爆発 |
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17. |
身体的被害 |
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18. |
死亡 |
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19. |
事故死１０名 |
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20. |
身体的被害 |
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21. |
負傷 |
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22. |
負傷者７名 |
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23. |
組織の損失 |
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24. |
経済的損失 |
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25. |
直接損害額約２９億円 |
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減圧軽油水素化脱硫装置の特殊な構造の熱交換器が保守不十分のための漏洩、爆発
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知識化コメント |
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特殊な形状の機器についてはその構造と機能を十分に理解する必要がある。 |
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