シナリオ


01. 誤判断
02. 誤認知
03. 錯覚・見誤り
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 事前準備の不足
07. 使用
08. 保守・修理
09. 定常操作
10. 誤操作
11. 操作対象の誤り
12. 不良現象
13. 機械現象
14. 破裂板破裂
15. 二次災害
16. 損壊
17. 火災

ポリエチレン製造装置の停止時における押出機ベントスタックの火災
失敗事例

知識化コメント
定期修理時の事前準備不足で火災

分野 化学物質・プラント
データ作成者 若倉 正英 (神奈川県 産業技術総合研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)