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01. |
誤判断 |
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02. |
誤認知 |
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03. |
錯覚、勘違い |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
安全対策不足 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
運営の硬直化 |
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09. |
教育・訓練不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
工事計画(スケジュール) |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
溶接工事 |
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16. |
不良行為 |
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17. |
規則違反 |
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18. |
安全規則違反 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
死亡 |
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24. |
死者1名 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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27. |
負傷者3名 |
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28. |
組織の損失 |
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29. |
経済的損失 |
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30. |
タンク破壊 |
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石油樹脂プラントにおける廃水中和タンクへの配管取り付け作業中の溶接火による爆発
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知識化コメント |
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プラント排水には有機物が溶解し、条件が変われば可燃性ガスを放出する。 |
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