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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
安全対策不足 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
事前検討不足 |
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09. |
不純物の影響検討不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
点検 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
破損 |
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20. |
大規模破損 |
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21. |
破裂 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
死亡 |
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24. |
身体的被害 |
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25. |
負傷 |
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26. |
組織の損失 |
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27. |
経済的損失 |
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4‐クロロ‐2‐メチルアニリンの真空蒸留中の空気漏れと誤判断による破裂
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知識化コメント |
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新規開発技術では予測外の状況が起きる。研究者だけでなく全てのジャンルのエンジニアと作業者の協力を！ |
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