01.
手順の不遵守
02.
手順無視
03.
仕切り板入れない
04.
組織運営不良
05.
管理不良
06.
管理の緩み
07.
誤判断
08.
誤認知
09.
勘違い
10.
不良行為
11.
規則違反
12.
安全規則違反
13.
二次災害
14.
損壊
15.
火災
16.
身体的被害
17.
負傷
18.
２名負傷
反応器から洗浄塔への放出配管を工事中のジメチルアミンの逆流による火災
◆
知識化コメント
無責任体制で危険物容器を誤って大気とツウツウにして、火気使用し火災！
分野
化学物質・プラント
データ作成者
土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
