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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
作業管理不良 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
思い込み |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
不良行為 |
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14. |
規則違反 |
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15. |
安全規則違反 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
１名火傷 |
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界面活性剤製造装置の処理槽における空気の吸い込みによる変性エタノールの火災
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知識化コメント |
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窒素シールのところに積極的に空気を入れて発災、何をかいわんや、アー！ |
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