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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
教育・訓練不足 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
縮合反応 |
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08. |
計画・設計 |
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09. |
計画不良 |
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10. |
設計不良 |
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11. |
定常操作 |
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12. |
手順不遵守 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
死亡 |
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21. |
身体的被害 |
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22. |
負傷 |
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23. |
身体的被害 |
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24. |
発病 |
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25. |
近隣住民３００人痛み |
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26. |
組織の損失 |
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27. |
経済的損失 |
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28. |
作業所１棟全焼 |
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ジケテンのタンクに誤ってトルイジンを入れ縮合反応を起こし爆発
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知識化コメント |
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危険な混合は絶対に出来ないように装置の工夫を！ |
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