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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不足 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
管理不良 |
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09. |
管理の緩み |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
プロセス設計不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
点検しない |
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16. |
破損 |
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17. |
減肉 |
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18. |
腐食 |
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19. |
破損 |
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20. |
大規模破損 |
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21. |
内部構造物落下 |
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22. |
二次災害 |
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23. |
損壊 |
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24. |
火災 |
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25. |
組織の損失 |
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26. |
経済的損失 |
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27. |
損害額3億円 |
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腐食した灯油タンク内で構造物が落下して火災
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知識化コメント |
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腐食性物質が混入する大幅な運転条件変更後の点検無しで腐食を見落した！ |
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