 |
01. |
価値観不良 |
 |
02. |
安全意識不良 |
 |
03. |
安全対策不良 |
 |
04. |
組織運営不良 |
 |
05. |
管理不良 |
 |
06. |
管理の緩み |
 |
07. |
計画・設計 |
 |
08. |
計画不良 |
 |
09. |
設計不良 |
 |
10. |
使用 |
 |
11. |
保守・修理 |
 |
12. |
11年間点検しない |
 |
13. |
不良現象 |
 |
14. |
機械現象 |
 |
15. |
振動 |
 |
16. |
破損 |
 |
17. |
減肉 |
 |
18. |
腐食 |
 |
19. |
二次災害 |
 |
20. |
損壊 |
 |
21. |
漏洩・火災 |
 |
22. |
組織の損失 |
 |
23. |
経済的損失 |
|
|
 |

蒸留塔還流ポンプのエア抜き配管折損部からの重質軽油の噴出、火災
|
◆ |
知識化コメント |
 |
ポンプトップの1/2インチベント口からのベント配管でサポート不良と点検しないで漏洩・火災 |
|
|
|
|