シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 調査・検討の不足
08. 仮想演習不足
09. 想像力不足
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 安全規則違反
13. 計画・設計
14. 計画不良
15. プロセス設計不良
16. 不良現象
17. 熱流体現象
18. 静電気帯電
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 2名負傷
25. 組織の損失
26. 経済的損失
27. 損害額4700万円

灯油相当留分のタンク屋根からのサンプリング作業中の爆発
失敗事例

知識化コメント
プロセスで溶解した水素を見落したうえ、静電気対策不良

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)