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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
安全対策不足 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
チェック体制不十分 |
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07. |
不注意 |
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08. |
注意・用心不足 |
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09. |
確認不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
計量管理計画 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
誤操作 |
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15. |
誤設定 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
漏洩 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
損害額1,600万円 |
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アクリル樹脂接着剤製造で仕込み量の間違いからの反応暴走による噴出
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知識化コメント |
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コンピュータ入力値を間違えたらno checkで間違った量が仕込まれた！ |
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