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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
経験不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
非定常行為 |
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14. |
無為 |
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15. |
異常振動に無策 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
機械現象 |
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18. |
振動 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
火災 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害額700万円 |
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重油直接脱硫装置の蒸留部において振動に起因した重油漏洩による火災
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知識化コメント |
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異常な振動を放っておいたらバルブが開いたりネジが緩んでも不思議じゃないね！ |
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