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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
仮想演習不足 |
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09. |
想像力不足 |
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10. |
定常操作 |
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11. |
誤操作 |
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12. |
誤った用役の変更 |
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13. |
計画・設計 |
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14. |
計画不良 |
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15. |
プロセス設計不良 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
死亡 |
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24. |
身体的被害 |
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25. |
負傷 |
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26. |
4名負傷 |
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27. |
組織の損失 |
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28. |
経済的損失 |
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29. |
損害額1.6億円 |
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医薬品中間体製造において反応缶ジャケットの冷媒抜きをスチーム加圧で行い爆発
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知識化コメント |
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用役変更のメリットだけを考えて、もっと不利になる点を考えられなかった！ |
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