失敗事例

事例名称 天井ヘアピンコイルが落下・破損しアンモニアが噴出
代表図
事例発生日付 2001年10月
事例発生地 三重県
機器 天井ヘアピンコイル
事例概要 製氷冷蔵工場で冷凍庫の天井から吊り下げられたヘアピンコイル(口径65A、7列)の霜取り作業を行っていた。作業員は中二階で竹ぼうき等を使って霜を除去していたところ、質量約2t(アンモニア液+配管重量)の配管が建家の梁(木材)から3箇所のボルトで吊り下げられていたが、中央部のボルトナット、座金が梁から抜け落ち配管が破損しアンモニアが部屋に充満した。別の作業員が冷蔵庫内の奥のほうで大きな音がしたので見に行くと配管が落下・破損し鼻をつくようなきつい匂いがした。部屋の中に入ることができないので消防署に応援を求めた。作業員が救助されたのは事故発生から1時間が経過しており、病院に運ばれたがアンモニアガスを多量に吸い込んで意識が朦朧とした状態であった。また救助に当たった消防士も軽傷を負った。
事象 冷蔵庫の霜取り作業がここ数年行われていなかったこと、またヘアピンコイルを吊り下げていたボルトナット、座金、梁等が腐食しており霜取り作業時に加えられた衝撃荷重が引き金となり配管が落下したもの。
経過 類似事故が1991年11月に青森で発生している
原因 劣化(腐食),点検不良
シナリオ
主シナリオ 調査・検討の不足、環境調査不足、使用環境調査不足、使用、運転・使用、機器・物質の使用、製氷冷蔵工場冷凍庫、破損、減肉、腐食・酸化、天井ヘアピンコイル吊下げボルト、使用、保守・修理、清掃、清掃時衝撃、破損、破壊・損傷、破壊・破断、ボルト破断、配管落下、二次災害、損壊、アンモニア漏洩、身体的被害、負傷、重傷
情報源 高圧ガス保安協会
死者数 0
負傷者数 2
物的被害 不明
被害金額 不明
全経済損失 不明
分野 材料
データ作成者 小林 英男 (東京工業大学)