 |
01. |
調査・検討の不足 |
 |
02. |
環境調査不足 |
 |
03. |
使用環境調査不足 |
 |
04. |
使用 |
 |
05. |
運転・使用 |
 |
06. |
機器・物質の使用 |
 |
07. |
製氷冷蔵工場冷凍庫 |
 |
08. |
破損 |
 |
09. |
減肉 |
 |
10. |
腐食・酸化 |
 |
11. |
天井ヘアピンコイル吊下げボルト |
 |
12. |
使用 |
 |
13. |
保守・修理 |
 |
14. |
清掃 |
 |
15. |
清掃時衝撃 |
 |
16. |
破損 |
 |
17. |
破壊・損傷 |
 |
18. |
破壊・破断 |
 |
19. |
ボルト破断 |
 |
20. |
配管落下 |
 |
21. |
二次災害 |
 |
22. |
損壊 |
 |
23. |
アンモニア漏洩 |
 |
24. |
身体的被害 |
 |
25. |
負傷 |
 |
26. |
重傷 |
|
|
 |

天井ヘアピンコイルが落下・破損しアンモニアが噴出
|
|