シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 企画不良
04. 組織構成不良
05. 誤判断
06. 狭い視野
07. 発見遅れ
08. 非定常行為
09. 変更
10. 手順変更
11. 非定常動作
12. 状況変化時動作
13. 機能不全
14. ハード不良
15. 機械・装置
16. 動作不能
17. 非定常動作
18. 状況変化時動作
19. 機能不全
20. ハード不良
21. レーダー
22. 破損
23. 大規模破損
24. 衝突
25. 身体的被害
26. 死亡

管制トラブルから旅客機と貨物航空機が空中衝突し、乗員乗客71名が死亡
失敗事例


分野 機械
データ作成者 張田吉昭 (有限会社フローネット)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)