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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
事前検討不足 |
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06. |
非定常状態の検討不足 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
緊急時対策不良 |
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10. |
使用 |
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11. |
運転・使用 |
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12. |
濃縮 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
電気故障 |
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15. |
停電 |
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16. |
機能不全 |
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17. |
ハード不良 |
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18. |
真空装置停止 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
死亡 |
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24. |
２名死亡 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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27. |
３名負傷 |
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28. |
組織の損失 |
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29. |
経済的損失 |
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30. |
工場全壊 |
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電気トラブルに起因する真空度の低下によるニトロベンゼン蒸留塔の爆発
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知識化コメント |
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濃縮が危険なときには、濃縮させない工夫を |
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