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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
自動化計画未熟 |
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10. |
製作 |
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11. |
ソフト製作 |
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12. |
非定常行為 |
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13. |
変更 |
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14. |
作業内容変更 |
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15. |
機能不全 |
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16. |
ソフト不良 |
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17. |
アンバランスな操作 |
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18. |
二次災害 |
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19. |
損壊 |
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20. |
爆発 |
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21. |
身体的被害 |
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22. |
死亡 |
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23. |
4名死亡 |
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24. |
身体的被害 |
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25. |
負傷 |
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26. |
15名負傷 |
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27. |
組織の損失 |
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28. |
経済的損失 |
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29. |
直接損害1400万円 |
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自動化直後の硝酸グアニジン製造用反応槽の爆発
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知識化コメント |
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自動化未熟で、変更後の危険性評価まで手が回っていなかった |
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