シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 無知
08. 知識不足
09. 思い込み
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 停止計画不良
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 熱流体現象
18. 逆流
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 身体的被害
23. 死亡
24. 身体的被害
25. 負傷
26. 5名負傷
27. 組織の損失
28. 経済的損失
29. 損害額2,000万円

コークス炉ガス精製装置の脱硫再生塔の清掃作業中のコークス炉ガスの爆発
失敗事例

知識化コメント
直径1mのバルブが完全に内漏れしない保証は何処にありますか!?

分野 化学物質・プラント
データ作成者 和田 有司 (独立行政法人産業技術総合研究所 地圏資源環境研究部門 開発安全工学研究グループ)
吉永 淳 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)