| 事例名称 |
高炉ガス配管定修中のバルブ閉め忘れによる一酸化炭素中毒 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
2001年04月 |
| 事例発生地 |
北海道 |
| 機器 |
高炉ガス配管 |
| 事例概要 |
製鉄所で高炉及びコークス炉等で発生するガスを「エネルギーセンター」で発電や熱供給等に利用している。高炉及び周辺設備の定期修理を終え、操業を再開するため配管内の空気を高炉ガスに置換していたところ、高炉ガス管につながる空気供給装置の吸気ファンから一酸化炭素を含む高炉ガスが漏洩し、付近にいた従業員18名がガス中毒のような症状を示し市内の病院に運ばれ手当てを受けた。 |
| 事象 |
調査の結果、定期修理の際配管内高炉ガスを排出するためバルブを開けたが、作業終了後、再び高炉ガスを送り込んだときに作業員(20代)がバルブを閉め忘れたため。 |
| 原因 |
認知確認ミス（バルブの閉止） |
| 対策 |
協力会社作業員への安全教育の徹底 |
| 知識化 |
協力会社の作業員にも安全教育の徹底を図ること |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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組織運営不良、運営の硬直化、教育・訓練不足、不注意、注意・用心不足、作業者不注意、使用、保守・修理、修復、高炉ガス配管バルブ開放、バルブ閉め忘れ、使用、運転・使用、機械の運転・操縦、一酸化炭素ガス漏洩、二次災害、損壊、漏洩、身体的被害、負傷、軽傷
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| 情報源 |
高圧ガス保安協会
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| 死者数 |
0 |
| 負傷者数 |
18 |
| 物的被害 |
不明 |
| 被害金額 |
不明 |
| 全経済損失 |
不明 |
| 分野 |
材料
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| データ作成者 |
小林 英男 (東京工業大学)
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