シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 教育・訓練不足
04. 不注意
05. 注意・用心不足
06. 作業者不注意
07. 使用
08. 保守・修理
09. 修復
10. 高炉ガス配管バルブ開放
11. バルブ閉め忘れ
12. 使用
13. 運転・使用
14. 機械の運転・操縦
15. 一酸化炭素ガス漏洩
16. 二次災害
17. 損壊
18. 漏洩
19. 身体的被害
20. 負傷
21. 軽傷

高炉ガス配管定修中のバルブ閉め忘れによる一酸化炭素中毒
失敗事例


分野 材料
データ作成者 小林 英男 (東京工業大学)