シナリオ


01. 調査・検討の不足
02. 事前検討不足
03. 安全対策不足
04. 無知
05. 知識不足
06. 過去情報不足
07. 教育・訓練不足
08. 調査・検討の不足
09. 事前検討不足
10. 審査・見直し不足
11. 不良現象
12. 電気故障
13. 接触

磁気共鳴映像法での不注意でボンベが頭にあたり患者が死亡
失敗事例


分野 機械
データ作成者 飯野 謙次 (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)