シナリオ


01. 調査・検討の不足
02. 仮想演習不足
03. 想像力不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 計画・設計
08. 計画不良
09. パージ計画不良
10. 非定常行為
11. 変更
12. 作業内容変更
13. 不良現象
14. 化学現象
15. 異常反応
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発

ブタジエン精留塔の定期修理工事準備中の塔内爆発・火災
失敗事例

知識化コメント
ポリマー中のガスはパージが難しい!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)