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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
管理不良 |
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09. |
管理の緩み |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
工事計画不良 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
機械現象 |
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15. |
バルブ内漏れ |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
２名火傷 |
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アルキルベンゼン製造装置の脱水素反応器における触媒交換時の水素ガスの漏洩、出火
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知識化コメント |
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バルブはいざという時は洩れるよ、洩れ量の想定なんて難しすぎるよ！ |
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