シナリオ


01. 未知
02. 異常事象発生
03. 価値観不良
04. 安全意識不良
05. リスク認識不良
06. 不注意
07. 注意・用心不足
08. 作業者不注意
09. 計画・設計
10. 計画不良
11. 最悪事態の想定無し
12. 非定常操作
13. 緊急操作
14. 緊急停止
15. 不良現象
16. 熱流体現象
17. 剥離・飛散
18. 二次災害
19. 損壊
20. 火災

フレアスタックからの飛散物による芝草火災
失敗事例

知識化コメント
フレアスタックに煤がたまって起きた多分日本初の事故。設備管理者への警報!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)