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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
反応の勉強不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
加水分解反応 |
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08. |
計画・設計 |
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09. |
計画不良 |
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10. |
運転指示書不明解 |
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11. |
定常動作 |
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12. |
不注意動作 |
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13. |
途中で中断 |
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14. |
不良現象 |
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15. |
化学現象 |
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16. |
発熱・発火 |
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17. |
二次災害 |
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18. |
損壊 |
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19. |
爆発 |
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20. |
身体的被害 |
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21. |
負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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医薬品製造装置の硫酸ヒドロキシルアミンの回収工程において温度上昇による反応槽の爆発
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知識化コメント |
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作業中断は思いがけない事故をもたらすことがある。 |
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