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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
安全管理・教育不良 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
使用 |
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08. |
保守・修理 |
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09. |
工事計画不良 |
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10. |
誤対応行為 |
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11. |
連絡不備 |
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12. |
不連絡 |
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13. |
二次災害 |
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14. |
損壊 |
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15. |
漏洩 |
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16. |
身体的被害 |
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17. |
死亡 |
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18. |
４名中毒死 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
発病 |
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21. |
４４名中毒 |
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製油所のオフサイト配管の保全工事ミスの重なりによる硫化水素ガスの漏洩
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知識化コメント |
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遠隔操作弁閉止だけでの工事、駆動空気圧”０”で大惨事 |
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