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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
無知 |
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05. |
知識不足 |
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06. |
思い込み |
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07. |
不良行為 |
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08. |
規則違反 |
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09. |
安全規則違反 |
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10. |
使用 |
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11. |
運転・使用 |
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12. |
流量計なしで運転 |
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13. |
機能不全 |
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14. |
システム不良 |
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15. |
流量検知出来ず |
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16. |
破損 |
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17. |
減肉 |
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18. |
腐食 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
漏洩 |
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粗フタロシアニンブルー製造装置の熱交換器が腐食減肉のため亀裂を生じて漏洩
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知識化コメント |
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安全計器なしで運転し、詰り検出できずに漏洩 |
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