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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
無知 |
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05. |
知識不足 |
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06. |
思い込み |
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07. |
不良行為 |
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08. |
規則違反 |
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09. |
安全規則違反 |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
補修せず |
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13. |
機能不全 |
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14. |
システム不良 |
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15. |
安全システム不調 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
電気故障 |
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18. |
断線 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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監視用計器不良のままに運転し酸素濃度の上昇による回転式ろ過器の爆発
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知識化コメント |
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安全計装なしで運転し、爆発 |
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