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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
勉学、経験とも不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
運営の硬直化 |
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09. |
教育・訓練不足 |
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10. |
不良行為 |
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11. |
規則違反 |
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12. |
安全規則違反 |
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13. |
使用 |
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14. |
運転・使用 |
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15. |
間違った停止方法 |
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16. |
破損 |
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17. |
大規模破損 |
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18. |
破裂 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
死亡 |
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21. |
3名事故死 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
負傷 |
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24. |
38名負傷 |
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25. |
組織の損失 |
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26. |
経済的損失 |
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安全弁元弁の閉止による液化二酸化炭素低温タンクの破裂
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知識化コメント |
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低温液化物は温まれば蒸発し圧があがる。大気も加熱源 |
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