 |
01. |
誤判断 |
|
02. |
誤認知 |
|
03. |
勘違い |
|
04. |
価値観不良 |
|
05. |
安全意識不良 |
|
06. |
安全対策不足 |
|
07. |
酸化 |
|
08. |
計画・設計 |
|
09. |
計画不良 |
|
10. |
設計不良 |
|
11. |
使用 |
|
12. |
運転・使用 |
|
13. |
コンピュータ故障時の運転 |
|
14. |
不良現象 |
|
15. |
化学現象 |
|
16. |
異常反応 |
|
17. |
二次災害 |
|
18. |
損壊 |
|
19. |
爆発 |
|
20. |
身体的被害 |
|
21. |
死亡 |
|
22. |
事故死１名 |
|
23. |
組織の損失 |
|
24. |
経済的損失 |
|
25. |
直接損失１．５億円 |
|
|
|
カルボキシメチルセルロース製造中に計器誤作動により大過剰の酸化剤が供給されて爆発
|
| ◆ |
知識化コメント |
|
コンピュータ故障時の対策がなく、発災 |
|
|
|
|
