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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
事前検討不足 |
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06. |
条件変動時の反応危険への配慮不足 |
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07. |
付加反応 |
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08. |
計画・設計 |
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09. |
計画不良 |
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10. |
設計不良 |
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11. |
定常操作 |
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12. |
誤操作 |
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13. |
供給過剰 |
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14. |
不良現象 |
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15. |
化学現象 |
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16. |
異常反応 |
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17. |
二次災害 |
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18. |
損壊 |
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19. |
爆発 |
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20. |
身体的被害 |
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21. |
負傷 |
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22. |
重傷者２名 |
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多目的医薬品製造装置で委託生産時の反応槽への仕込量過剰による爆発・火災
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知識化コメント |
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パイロット装置は中途半端なものになりやすい。本装置より慎重な検討が必要。 |
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