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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不足 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
管理の緩み |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
停止時のスケジュール管理不良 |
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10. |
非定常操作 |
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11. |
操作変更 |
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12. |
指示と違う操作 |
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13. |
破損 |
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14. |
変形 |
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15. |
配管、熱交の縮み |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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重質軽油水素化脱硫装置の停止作業中、熱交換器と配管の接続部からの重油の漏洩火災
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知識化コメント |
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温度降下時は金属類が収縮する。急激な温度低下は避ける。 |
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