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01. |
誤判断 |
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02. |
誤認知 |
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03. |
勘違い |
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04. |
手順の不遵守 |
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05. |
連絡不足 |
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06. |
組織運営不良 |
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07. |
管理不良 |
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08. |
管理の緩み |
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09. |
使用 |
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10. |
保守・修理 |
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11. |
修理完了前に移送作業 |
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12. |
不良行為 |
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13. |
規則違反 |
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14. |
安全規則違反 |
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15. |
二次災害 |
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16. |
損壊 |
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17. |
火災 |
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18. |
身体的被害 |
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19. |
負傷 |
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20. |
組織の損失 |
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21. |
経済的損失 |
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22. |
直接損害額1.1億円 |
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23. |
組織の損失 |
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24. |
社会的損失 |
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25. |
油槽所閉鎖 |
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油槽所で保全工事完了前に配管使用して火災
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知識化コメント |
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安全確保の原点は連絡と確認 |
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