シナリオ


01. 誤判断
02. 誤認知
03. 勘違い
04. 手順の不遵守
05. 連絡不足
06. 組織運営不良
07. 管理不良
08. 管理の緩み
09. 使用
10. 保守・修理
11. 修理完了前に移送作業
12. 不良行為
13. 規則違反
14. 安全規則違反
15. 二次災害
16. 損壊
17. 火災
18. 身体的被害
19. 負傷
20. 組織の損失
21. 経済的損失
22. 直接損害額1.1億円
23. 組織の損失
24. 社会的損失
25. 油槽所閉鎖

油槽所で保全工事完了前に配管使用して火災
失敗事例

知識化コメント
安全確保の原点は連絡と確認

分野 化学物質・プラント
データ作成者 古積 博 (独立行政法人消防研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)