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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
思い込み |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
点検清掃 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
手順不遵守 |
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15. |
保守作業後に点検なし |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
発熱・発火 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
火災 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害額６０００万円 |
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保全工事後の運転再開時、軟質ウレタンフォームの集積場での自然発火
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知識化コメント |
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保全工事後はチェックが必要、何時も完全とは限らない |
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