 |
01. |
組織運営不良 |
|
02. |
管理不良 |
|
03. |
管理の緩み |
|
04. |
不注意 |
|
05. |
理解不足 |
|
06. |
リスク認識不足 |
|
07. |
誤判断 |
|
08. |
状況に対する誤判断 |
|
09. |
重合反応 |
|
10. |
使用 |
|
11. |
運転・使用 |
|
12. |
機械設備の運転 |
|
13. |
非定常操作 |
|
14. |
緊急操作 |
|
15. |
危険回避の操作 |
|
16. |
不良現象 |
|
17. |
化学現象 |
|
18. |
発熱、圧力上昇 |
|
19. |
破損 |
|
20. |
破壊・損傷 |
|
21. |
破裂 |
|
22. |
組織の損失 |
|
23. |
経済的損失 |
|
24. |
直接損害額１．８億円 |
|
|
|
フェノール樹脂製造中の反応液を抜き取ったドラム缶の破裂
|
| ◆ |
知識化コメント |
|
小さな不良現象から最悪事態を考えて、対策を！ |
|
|
|
|
