シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 不注意
05. 注意・用心不足
06. マンネリ
07. 価値観不良
08. 安全意識不良
09. 保護具不適正
10. ニトロ化
11. 定常動作
12. 不注意動作
13. 除酸不十分
14. 計画・設計
15. 計画不良
16. 危険作業を遠隔作業にしない
17. 不良現象
18. 化学現象
19. 異常反応
20. 二次災害
21. 損壊
22. 爆発
23. 身体的被害
24. 負傷
25. 3名火傷

ニトロセルロース製造で硝化工程終了作業中の発火、爆発
失敗事例

知識化コメント
何時もの作業でも、安心は禁物

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)