シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 運営の硬直化
06. 情報連絡不足(絶対洩れてはダメの情報)
07. スルホン化反応
08. 使用
09. 保守・修理
10. 検査不良
11. 計画・設計
12. 計画不良
13. 設計不良
14. 破損
15. 減肉
16. 腐食
17. 不良現象
18. 化学現象
19. 異常反応
20. 破損
21. 破壊・損傷
22. 破損
23. 大規模破損
24. 破裂
25. 身体的被害
26. 負傷
27. 12名負傷
28. 組織の損失
29. 経済的損失
30. 工場全壊

ニトロベンゼンのスルホン化反応中の冷却水の漏れによる反応器の破裂
失敗事例

知識化コメント
漏洩時の混合危険があるものは設備で対応を、運転の注意だけでは限界がある!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)