シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. 安全対策不足
04. 無知
05. 知識不足
06. 勉学不足
07. 縮合反応
08. 計画・設計
09. 計画不良
10. 設計不良
11. 使用
12. 保守・修理
13. 点検不十分
14. 定常操作
15. 誤操作
16. 条件設定ミス
17. 不良現象
18. 化学現象
19. 異常反応
20. 破損
21. 大規模破損
22. 破裂

フェノール樹脂反応釜の異常反応による破裂
失敗事例

知識化コメント
バッチ反応は1回ごとに変わる。注意力だけが頼りでは綻びが出る。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)