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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
安全対策不足 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
ハロゲン化反応 |
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08. |
計画・設計 |
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09. |
計画不良 |
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10. |
設計不良 |
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11. |
非定常操作 |
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12. |
緊急操作 |
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13. |
機器切替に伴う操作 |
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14. |
不良現象 |
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15. |
化学現象 |
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16. |
異常反応 |
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17. |
破損 |
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18. |
大規模破損 |
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19. |
漏洩 |
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20. |
二次災害 |
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21. |
環境破壊 |
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22. |
環境汚染 |
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クロロホルム製造装置の反応塔内における異常反応による塩化水素ガスの漏洩
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知識化コメント |
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事態急変時に運転員はパニックになりやすい。対策は事態想定の訓練と自動化！ |
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